|
|
ใบสมัครเข้าเป็นนักศึกษา
|
|
ระบบรับตรง
"บุตรสมาชิกสหกรณ์"
|
|
ปีการศึกษา
|
|
สาขาวิชา
หลักสูตร
|
|
ติดรูปถ่ายขนาด 1 นิ้ว
ถ่ายไว้ไม่เกิน 6 เดือน
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ข้อมูลนักศึกษาผู้สมัคร
|
|
|
ชื่อ
ชื่อสกุล
|
|
|
NAME
LAST NAME
|
|
|
เลขประจำตัวประชาชน
วัน/เดือน/ปีเกิด
อายุ
ปี
|
|
|
ภูมิลำเนาที่เกิด
เชื้อชาติ
สัญชาติ ศาสนา
|
|
|
E-mail
โทรศัพท์บ้าน
โทรศัพท์มือถือ
|
|
|
ชื่อบิดา
ชื่อสกุล
โทรศัพท์มือถือ
|
|
|
ชื่อมารดา
ชื่อสกุล
โทรศัพท์มือถือ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
สถานที่ติดต่อทางไปรษณีย์ที่สะดวกที่สุด เลขที่
หมู่ที่
ซอย
ถนน
|
|
|
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ส่วนที่ 2 ข้อมูลการศึกษา ปัจจุบันศึกษา แผนการเรียน
เกรดเฉลี่ยสะสม
ภาคการศึกษา
|
|
|
อยู่ที่โรงเรียน/วิทยาลัย/สถาบัน
|
|
|
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
|
|
|
โทรศัพท์
โทรสาร E-mail
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ทั้งนี้ได้แนบเอกสารประกอบการสมัครดังต่อไปนี้
|
|
|
|
|
( ) 1. ใบสมัครเข้าเป็นนักศึกษา
ระบบรับตรง "บุตรสมาชิกสหกรณ์"
พร้อมติดรูปถ่าย 1 นิ้ว
|
|
|
( ) 2. ฉบับจริง -
หนังสือรับรองการเป็นบุตรสมาชิก หรือบุตรบุคลากรสหกรณ์
|
|
|
( ) 3. สำเนา - บัตรประจำตัวประชาชน
+ ทะเบียนบ้าน (ผู้สมัคร และ บิดา หรือมารดาที่เป็นเกษตรกร)
|
|
|
( ) 4.
ฉบับจริง - ใบระเบียนแสดงผลการเรียน
5 ภาคเรียน
|
|
|
( ) 5. สำเนา - แฟ้มสะสมผลงาน (ถ้ามี)
|
|
|
|
|
|
|
|
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า
เป็นผู้มีคุณสมบัติของผู้สมัครระบบโควตา ถูกต้องตามเงื่อนไขที่ประกาศไว้ทุกประการ
หากพบว่าข้าพเจ้าขาดคุณสมบัติแม้เพียงข้อหนึ่งข้อใด ข้าพเจ้ายินยอมให้มหาวิทยาลัยแม่โจ้
ตัดสิทธิ์ในการเข้าศึกษาทันที
|
|
|
|
|
|
(1) ลงชื่อผู้สมัคร........................................................
(
)
วันที่..........เดือน....................พ.ศ. 25..........
|
(2) ลงชื่อผู้ปกครอง........................................................
(..............................................................)
วันที่..........เดือน.....................พ.ศ. 25..........
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(3) ...........................................................
(.................................................................)
ประธานสหกรณ์ ผู้จัดการสหกรณ์ หรือผู้บริหารสหกรณ์
วันที่.........เดือน..............................พ.ศ. 25..................
|
|
|
|
หนังสือรับรองการเป็นบุตรสมาชิก
|
|
|
|
จังหวัด..................................................................
|
|
รับรองผู้สมัครเพื่อเจ้าศึกษาต่อระดับปริญญาตรี มหาวิทยาลัยแม่โจ้ ปีการศึกษา
|
|
|
|
|
|
|
ส่วนที่ 1 ผู้สมัครกรอกข้อความและลงนาม
|
|
|
ชื่อ
ชื่อสกุล
|
|
|
NAME
LAST NAME
|
|
|
เลขประจำตัวประชาชน
วัน/เดือน/ปีเกิด
อายุ
ปี
|
|
|
ภูมิลำเนาที่เกิด
เชื้อชาติ
สัญชาติ ศาสนา
|
|
|
E-mail
โทรศัพท์บ้าน
โทรศัพท์มือถือ
|
|
|
ชื่อบิดา
ชื่อสกุล
โทรศัพท์มือถือ
|
|
|
ชื่อมารดา
ชื่อสกุล
โทรศัพท์มือถือ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ชื่อผู้ปกครอง (กรณีบิดาหรือมารดาเสียชีวิตา
|
|
|
ชื่อผู้ปกครอง....................................................................ชื่อสกุล....................................................................โทรศัพท์มือถือ...................................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
สถานที่ติดต่อทางไปรษณีย์ที่สะดวกที่สุด เลขที่
หมู่ที่
ซอย
ถนน
|
|
|
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
เป็นบุตรสมาชิกสหกรณ์
สังกัด....................................................................................................................... |
|
|
ตำบล/แขวง........................................... อำเภอ/เขต........................................ จังหวัด.................................................
|
|
|
ระยะเวลาเป็นสมาชิก............ปี |
|
|
กิจกรรมที่เคยดำเนินการที่ผ่านมา (ในรอบ 3 ปี)
|
|
|
1.............................................................................................................................................
|
|
|
2.............................................................................................................................................
|
|
|
3.............................................................................................................................................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ข้าพเจ้ามีความสนใจและประสงค์จะเข้าศึกษาต่อในสาขาวิชา
คณะ
มหาวิทยาลัยแม่โจ้ จังหวัดเชียงใหม่ ในระบบรับตรง "บุตรสมาชิกสหกรณ์" |
|
|
|
|
|
(1) ลงชื่อผู้สมัคร........................................................
(
)
วันที่..........เดือน....................พ.ศ. 25..........
|
(2) ลงชื่อผู้ปกครอง........................................................
(..............................................................)
วันที่..........เดือน.....................พ.ศ. 25..........
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ส่วนที่ 2 ผู้รับรองกรอกข้อความและลงนาม (ผู้รับรองได้แก่
ประธานสหกรณ์ ผู้จัดการสหกรณ์ หรือผู้บริหารสหกรณ์)
|
|
|
ข้าพเจ้าชื่อ (นาย/นางสาว).............................................................................ชื่อสกุล..............................................................................
|
|
|
ตำแหน่ง..............................................................................................หน่วยงาน.........................................................................................
|
|
|
ที่ทำงาน.............................................................................................................................................โทรศัพท์.........................................
|
|
|
ขอรับรองว่าข้อความที่ผู้สมัครกรอกในส่วนที่ 1 เป็นความจริงทุกประการ
|
|
|
|
|
|
(3) ลงชื่อ..................................................................ผู้รับรอง
(......................................................................)
ตำแหน่ง............................................................................................
วันที่..........เดือน.....................พ.ศ. 25..........
|
|
|
|
|